FARMACI ANSIOLITICI E IPNOINDUCENTI - Nessuno è perfetto:Malattie e Disturbi Mentali

Ansiolitici e ipnoinducenti                                                         Dipendenza da Ansiolitici e Ipnotici


Storia degli ansiolitici
L'introduzione in terapia delle benzodiazepine (BDZ) all'inizio degli anni '70 ha portato ben presto ad un progressivo aumento delle prescrizioni ad uso sanitario di tali sostanze, sia da parte del medico generico che dello specialista psichiatra. L'efficacia delle BDZ nelle più varie condizioni di ansia, il loro buon effetto ipnoinducente, la buona tollerabilità, la bassa tossicità e la scarsa interazione con altri farmaci sono, indubbiamente i motivi principali di questo successo clinico e commerciale.
A partire dalla metà degli anni '70, una serie di studi, stimolati dalla diffusione del consumo di queste sostanze, hanno incominciato a valutare sistematicamente le conseguenze cliniche dell'abuso, dell'uso scorretto, della dipendenza farmacologica e dei problemi connessi alla sospensione del trattamento.   


L'assunzione di BDZ, se necessaria, deve essere fatta sotto controllo medico. L'uso di tali farmaci deve essere accompagnato da un adeguato sostegno terapeutico e amicale, sia in ambito sociale che familiare. E' sempre importante non miscelare BDZ con altre sostanze o alcol, perché gli effetti dei primi vengono potenziati. Se si usano BDZ e poi si vuole interrompere, è necessario farlo con gradualità, la temporanea sostituzione può essere fatta con basse dosi di neurolettici sedativi, o, in casi particolari, con dosi inferiori di BDZ la cui emivita sia più lunga.
Le BDZ hanno sostituito i barbiturici nella terapia della sintomatologia d'ansia nei primi anni '60. Oggi infatti i barbuiturici non sono più usati a questi fini terapeutici, mentre ancora se ne fa uso nella terapia dell'epilessia (Gardenale) e nell'induzione dell'anestesia (Pentothal). I barbiturici e il relativo abuso costituisce un pericolo molto grande. Fortunatamente la prescrizione e la disponibilità dei barbiturici sono oggi molto più limitate rispetto alla prima metà del nostro secolo.

Aspetti clinici
La classe dei sedativi ipnotici comprende oltre gli ansiolitici (benzodiazepine, BDZ) anche i barbiturici. Alcune di queste sostanze sono inserite in Italia nelle tabelle ministeriali III e IV (legge 309/90, disciplina delle sostanze stupefacenti) e richiedono una ricettazione medica particolare.

I sedativi ipnotici sono utilizzati terapeuticamente nel trattamento di:

• ansia e depressione (BDZ)
  

• ipertensione (BDZ)
  

• epilessia (barbiturici, in particolare Gardenale)
  

• insonnia (BDZ)
  

• tensione muscolare (BDZ)
  

Sono utilizzati anche in pre-anestesia e in anestesia, possono ritrovarsi associati con altri farmaci come gli analgesici. La somministrazione avviene usualmente per via orale, in forma di compresse, alcuni sono assunti sotto forma di sospensione liquida. Sono inoltre disponibili anche forme iniettabili. Gli effetti dei sedativi ipnotici consistono in una generale depressione del SNC, del sistema respiratorio e del sistema cardio-vascolare. In alcuni casi tali sostanze inducono una reazione d'ira, durante la quale la persona diventa violenta e imprevedibile.

Per quanto riguarda il problema dell'abuso e del cattivo uso delle BDZ è opportuno sottolineare che il concetto di abuso di un farmaco è essenzialmente legato atre situazioni:

il suo utilizzo al di fuori di situazioni terapeutiche
il suo utilizzo a dosi nettamente superiori a quelle prescritte o terapeuticamente necessarie
il suo utilizzo per periodi di tempo indefiniti e comunque non rapportati alle necessità terapeutiche
Queste tre condizioni possono verificarsi nel caso del BDZ con diversa incidenza. La prima possibilità è molto rara e si osserva generalmente in un contesto di abuso di più sostanze. Più frequente, ma moderatamente, è il verificarsi della seconda possibilità; la terza possibilità avviene più frequentemente quale conseguenza di interventi terapeutici mal programmati.

La loro capacità di diminuire l'attività del SNC, accompagnata da un effetto depressore dell'attività respiratoria, è dipendente dalla dose assunta. La tolleranza ai sedativi ipnotici si sviluppa dopo un prolungato uso quotidiano; la tolleranza agli effetti psicoattivi si sviluppa più rapidamente rispetto a quella verso gli effetti depressivi, tanto che gli abusatori cronici possono ingerire una dose letale, nel tentativo di ripetere gli effetti gratificanti della sostanza.

Il danno prodotto da queste sostanze viene notevolmente aumentato se sono assunte da soggetti con una cronica intossicazione da alcol o da altri sedativi ipnotici. Queste sostanze potenziano gli effetti di altre sostanze depressogene in particolare l'alcol. Dosi individuali non letali di queste sostanze e alcol possono dare , quando combinate, una depressione respiratoria fatale.


Gli effeti fisiologici dei farmaci sedativo ipnotici:
I sedativi ipnotici

• diminuiscono la trasmissione degli impulsi nervosi
  

• 
  

• diminuiscono il tempo di addormentamento e il sonno REM
  

• 
  

• diminuiscono la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca
  

• 
  

• diminuiscono l'ampiezza e il tono delle contrazioni gastro-intestinali
  

Gli effeti psicologici dei farmaci sedativo ipnotici
Gli effetti soggettivi di queste sostanze variano considerevolmente con la dose, l'ambiente e i tratti di personalità dei soggetti che le usano. A basse dosi producono disinibizione, euforia, diminuzione dell'ansia, visione meno pressante, angosciante e immediata dei propri problemi. L'assunzione per via venosa di BDZ, accompagnata da alcol può produrre uno stato nel quale tutto passa e il soggetto non si accorge di niente, non si ha coscienza, non si sa che cosa succederà e qualsiasi cosa accadrà attorno al soggetto non verrà vissuta e percepita.

Segni dell'assunzione di farmaci sedativo-ipnotici:

• rallentamento dell'attività mentale e psichica
  

• impossibilità a concentrarsi, confusione mentale
  

• pesantezza degli arti e instabilità nell'andatura
  

• stanchezza, difficoltà a parlare
  

• sonnolenza e torpore
  

• rilassamento muscolare
  

• L'intossicazione acuta da farmaci sedativo-ipnotici
  

E' caratterizzata dal recente uso accompagnato dai seguenti sintomi:

• instabilità dell'umore, irritabilità
  

• disinibizione sessuale e aggressività
  

• linguaggio con pronuncia indistinta, loquacità
  

• mancanza di coordinazione motoria
  

• deficit della memoria, dell'attenzione, della capacità critica
  

• compromissione delle attività sociali e lavorative
  

L'astinenza da farmaci sedativo-ipnotici
L'astinenza si verifica dopo l'interruzione di un uso prolungato e massivo degli ipnotici (barbiturici), o un uso più prolungato di BDZ. I sintomi d'astinenza possono apparire in pazienti mantenuti con dosi terapeutiche di BDZ, dovuti allo sviluppo di tolleranza alla dose efficace iniziale. La dipendenza farmacologica è stata documentata in soggetti trattati con basse dosi di BDZ per sole sei settimane. Tali effetti sono aumentati in soggetti con un compresente alcolismo. L'inizio dell'astinenza alle BDZ può avere una durata che va dalle 12 alle 14 ore per le BDZ con vita breve, a 3-10 giorni per quelle a lunga durata d'azione.

In relazione all'importanza degli eventi che si hanno con l'assunzione e quando compaiono convulsione, delirium, psicosi, si parla di astinenza maggiore, la quale comporta:

• nausea
  

• malessere o debolezza
  

• tachicardia e ipertensione
  

• sudorazione e ipertermia
  

• tremori grossolani delle mani, lingua e palpebre
  

• ansia diffusa e insonnia iniziale
  

L'astinenza può anche essere complicata da:

• dispercezioni o ipersensibilità a stimolazioni sensoriali (visive, olfattive, acustiche)
  

• da deficit della memoria a breve e a lungo termine
  

• agitazione psicomotoria
  

• desiderio di assunzione.
  

• Il principio basilare dell'interruzione dell'assunzione è sottrarre lentamente il soggetto al sedativo ipnotico, controllando attentamente i segni e i sintomi per assicurare una lenta graduale astinenza. Bisogna fare anche attenzione alla possibilità di insorgenza di convulsioni dovuta ad un'astinenza troppo rapida.
  

Le strategie da utilizzare sono:

• lento scalare della sostanza che da dipendenza
  

• sostituzione con un agente a lunga durata d'azione e successiva graduale riduzione.
  

I sintomi specifici dell'astinenza da barbiturici:

• aumento del tono muscolare e contrazione
  

• riflessi tendinei rapidi
  

• anoressia
  

• crampi addominali
  

• pupille dilatate
  

• convulsioni e possibile stato epilettico
  

• psicosi con allucinazioni visive e, meno frequentemente, uditive
  

• confusione e ideazione paranoica
  

• delirium (specialmente di notte, con disorientamento spazio-temporale)
  

• La dipendenza da BDZ
  

• La dipendenza psicologica è la spinta a ripetere l'assunzione di una sostanza, a prescindere dalla sua azione farmacologica reale e specifica, per rivivere le esperienze e le sensazioni legate al passato uso della sostanza e per soddisfare le aspettative legate alla già sperimentata azione della sostanza stessa.
  

La dipendenza da BDZ è difficile da quantificare poiché i soggetti possono non conoscere o non voler ammettere la quantità di farmaci che stanno assumendo. Inoltre i soggetti possono diventarne dipendenti e sviluppare gravi sintomi d'astinenza, anche dopo un periodo d'uso quotidiano di dosi terapeutiche di alcune settimane. Nel caso delle BDZ il fenomeno della dipendenza può essere così definito: moderata dipendenza fisica e moderati fenomeni da sospensione dell'uso, scarsa tolleranza, tendenza ad un'elevata dipendenza psicologica. Nel trattamento con BDZ per dosi terapeutiche si osservano evidenti ma non gravi fenomeni da sospensioni, non vi è tendenza all'aumento dei dosaggi, mentre vi è una tendenza a protrarre il trattamento anche quando non vi sono ragioni cliniche evidenti che ne consiglino la prosecuzione.

Il trattamento della dipendenza da BDZ dovrebbe essere sempre individualizzato. Gli effetti sul SNC variano con: dosaggio, durata d'uso, stato nutrizionale, livello di dipendenza. Una completa disintossicazione dalle BDZ può richiedere fino a sei settimane e i pazienti possono provare: ansia transitoria, attacchi di panico, desiderio verso la sostanza fino a sei mesi. In questa fase possono essere utili sedute di rilassamento o biofeedback.

Sindrome da sospensione di BDZ
E' il fenomeno più evidente e tende ad essere maggiore e intenso con la brusca sospensione, può manifestarsi in forma attenuata anche nel corso di riduzione programmata del dosaggio. Si manifesta più facilmente in seguito a trattamenti prolungati, oltre i quattro-sei mesi, se sono state usate dosi mediamente più elevate delle normali dosi terapeutiche e se vi sono caratteristiche di personalità del soggetto che lo predispongano all'assunzione di sostanze senza indicazione terapeutica.

La sindrome da sospensione può fare la sua comparsa non solo in condizioni di abuso o di cattivo uso di BDZ, ma anche in alcune condizioni di normale uso terapeutico. Nella grande maggioranza dei casi l'assunzione di BDZ a dosi terapeutiche può essere sospesa o spontaneamente dal paziente o su indicazione medica con uno scalaggio breve e senza particolari fenomeni di rimbalzo. Per quanto riguarda la sintomatologia psicofisica essa fa in genere la sua comparsa da uno a sette giorni dopo la sospensione, in rapporto alla durata di azione della BDZ usata. La durata della sintomatologia può variare da una a quattro settimane in rapporto alla sua intensità e al quadro clinico; i sintomi più frequenti sono l'insonnia e l'ansia di rimbalzo. Altri sintomi possono essere: irritabilità, ipersensibilità sensoriale, palpitazioni, cefalea e dolori muscolari, sensazioni di caldo e di freddo. In casi molto rari sono state descritte crisi di tipo convulsivo, ma solo in seguito alla brusca interruzione di dosaggi molto elevati.

Le complicanze generali legate all'assunzione di BDZ
Le benzodiazepine possono intervenire sul normale livello di attenzione e di capacità di percepire i pericoli e di attivare le difese. Possono compromettere o eliminare la capacità di critica e di indirizzo della propria vita. Le BDZ danno forte dipendenza fisica e psicologica, sono difficili da scalare, poiché riaffiorerebbero tutti i problemi per le quali sono state assunte. Possono dare sonnolenza, scadimento delle prestazioni psicointelletive, difficoltà di coordinazione motoria, minor rendimento nelle attività quotidiane, maggior rischio di infortuni o incidenti se associate ad alcol e accentuazione di problemi al fegato.

L'overdose da benzodiazepine consiste in coma con depressione respiratoria. Complicazioni frequenti dell'overdose comprendono lo shock e aritmie cardiache.

TIPOLOGIE ED ELENCO PSICOFARMACI  

Di seguito un elenco delle diverse tipologie di psicofarmaci e relativi prdotti in commercio:


ANSIOLITICI O TRANQUILLANTI
Aliseum, Anseren, Ansiolin, Anxiolit, Atarax, Axoren, Buspar, Buspimen, Compendium, Control, En, Dalmadorm, Demetrin, Depas, Diazemuls, Diazepam, Domar, Dorom, Eridan, Felisol, Frisium, Frontal, Halcion, Lorazepam, Lexotan, Lexotanil, Librium, Limbial, Lorans, Lorazepam, Mialin, Minias, Nirvanil, Noan, Nottem, Oblivon, Oxapam, Pasaden, Paxipam, Prazene, Psicofar, Quait, Quanil, Quilibrex, Rizen, Rliberan, Roipnol, Seren Vita, Seresta, Serpax, Solatran, Stilnox, Tavor, Temesta, Tienor, Tranquirit, Transene, Tranxilium, Trepidan, Urbanyl, Valeans, Valium, Vatran, Vegesan, Xanax, ...


ANTIDEPRESSIVI
Antidepressivi triciclici (ADT): Adepril, Alimit, Anafranil, Deanxit, Diapatol, Dominans, Evadene, Laroxyl, Limbitryl, Ludiomil, Mutabon, Noritren, Nortimil, Protiaden, Sedans, Surmontil, Tofranil, Triptizol, Vividyl, etc.
Antidepressivi di nuova generazione (SSRI): Cipralex, Citalopram, Daparox, Deroxat, Dumirox, Elopram, Entact, Eutimil, Fevarin, Floxyfral, Fluctine, Fluoxeren, Fluoxetina, Gladem, Maveral, Paroxetina, Prozac, Serad, Sereupin, Seropram, Seroxat, Tatig, Zoloft, etc.
Altri antidepressivi: Aurorix (I-MAO), Edronax, Efexor, Davedax, Faxine, Lantanon, Maneon, Mirtazapina, Parmadolin (I-MAO), Remeron, Reseril, Survector, Tonerg, Umoril, Vicilan, ...


NEUROLETTICI
Abilify, Aloperidolo, Antensol, Bartonil, Belivon, Bioperidolo, Championyl, Clopixol, Clopixol Depot, Clorpromazina, Compazine, Confidan, Dapotum, Deniban, Dipiperon, Distraneurin, Dobren, Dogmatil, Ensulid, Entumin, Equilid, Eunerpar, Fluanxol, Fluanxol Retard, Haldol, Haldol Decanoas, Imap, Isnamide, Impromen, ltalprid, Largactil Forte, Leponex, Levopraid, Loxapac, Lumaten, Luxoben, Luvatren, Majeptil, Melleril, Mellerette, Modalina, Moditen, Moditen Depot, Moditen Enanthate, Navane, Normun, Nozinan, Orap, Piperonil, Piportil, Prazine, Prozin, Psicoben, Psicoperidol, Psyquil, Quide, Quiridil, Risperdal, Sato, Sedalande, Semap, Serenase, Serentil, Sereprile, Seroquel, Sintodian, Soliad, Sordinol, Sovian, Stemetil, Sulamid, Talofen, Taractan, Tindal, Tioridazina, Trilafon, Trilafon Enantato, Truxal, Zyprexa, ...


STABILIZZANTI DELL'UMORE
Carbolithium, Depakin, Depamag, Litio, Neurontin, Rivotril, Tegretol, ...


SONNIFERI
Aliseum, Ansiolin, Buspar, Chloradurat, Control, En, Eridan, Esilgan, Euipnos, Dalmadorm, Darkene, Diazemuls, Diazepam, Dormicum, Farganesse, Felison, Flunox, Frontal, Halcion, Imovane, Ivadal, Lendormin, Lexotan, Librium, Loramet, Lorans, Lorazepam, Madar Notte, Minias, Mogadon, Nenia, Nimbisan, Niotal, Noan, Noctamid, Nopron, Normison, Nottem, Oniria, Planum, Prazene, Quazium, Rem Due, Roipnol, Sonata, Songar, Stilnox, Tavor, Toquilone, Tranquirit, Transene, Valdorm, Valium, Valsera, Vatran, Xanax, ...